انواع روش‌های سرکلاژ کدامند؟ از مک‌دونالد تا شیرودکار و سرکلاژ شکمی

3 روز پیشآخرین بروزرسانی: ۱۴۰۴-۰۵-۱۹

0 زمان تقریبی مطالعه 11 دقیقه

در این مقاله شما خواهید خواند

راهنمای جامع انواع سرکلاژ: از مک‌دونالد تا شیرودکار و سرکلاژ شکمی

نارسایی دهانه رحم یا سرویکس (Cervical Insufficiency)، یکی از چالش‌های جدی و emotionally draining در دوران بارداری است که می‌تواند منجر به از دست رفتن بارداری در سه ماهه دوم یا زایمان بسیار زودرس شود. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که دهانه رحم، که به مثابه یک “دروازه‌بان” برای حفظ جنین در داخل رحم عمل می‌کند، پیش از موعد و بدون انقباضات رحمی، ضعیف شده و به صورت خاموش شروع به باز شدن می‌کند. خوشبختانه، علم پزشکی با روشی به نام سرکلاژ (Cerclage)، راهکاری مؤثر و پیشگیرانه برای تقویت این دروازه و افزایش شانس رسیدن به یک بارداری کامل و سالم ارائه داده است.

سرکلاژ، که به آن “بخیه دهانه رحم” نیز گفته می‌شود، یک عمل جراحی است که در آن پزشک متخصص با استفاده از یک بخیه یا نوار محکم، دهانه رحم را به طور موقت می‌بندد تا از باز شدن زودهنگام آن جلوگیری کند. این اقدام پیشگیرانه، به ویژه برای زنانی که تجربه تلخ سقط مکرر در سه ماهه دوم یا تشخیص قطعی نارسایی سرویکس را دارند، امیدی دوباره برای در آغوش گرفتن فرزندشان به ارمغان می‌آورد و می‌تواند اضطراب ناشی از عدم اطمینان را به شکل چشمگیری کاهش دهد.

در این راهنمای جامع، ما به بررسی دقیق انواع روش‌های سرکلاژ، از جمله روش‌های متداول واژینال مانند مک‌دونالد و شیرودکار تا روش پیشرفته‌تر سرکلاژ شکمی، می‌پردازیم. هدف ما ارائه اطلاعاتی کامل، دقیق و مبتنی بر شواهد است تا به شما در درک بهتر این روش درمانی، مزایا، خطرات و مراقبت‌های حیاتی لازم پس از آن کمک کنیم و شما را در گفتگو با تیم پزشکی‌تان توانمندتر سازیم.

سلب مسئولیت پزشکی مهم

اطلاعات ارائه شده در این مقاله صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و به هیچ عنوان نباید جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان حرفه‌ای پزشکی تلقی شود. تصمیم‌گیری برای انجام سرکلاژ و انتخاب نوع آن یک فرایند پیچیده پزشکی است که نیازمند ارزیابی دقیق فردی است. لطفاً برای ارزیابی شرایط خاص خود و دریافت راهنمایی دقیق، حتماً با پزشک متخصص زنان و زایمان یا متخصص طب مادر و جنین (پریناتولوژیست) مشورت فرمایید.

نکات کلیدی در یک نگاه

سرکلاژ عملی برای دوختن و بستن دهانه رحم (سرویکس) است تا از باز شدن زودهنگام آن در دوران بارداری و وقوع زایمان زودرس جلوگیری شود.

سه روش اصلی سرکلاژ عبارتند از: سرکلاژ مک‌دونالد (رایج‌ترین و ساده‌ترین)، سرکلاژ شیرودکار (تهاجمی‌تر و مناسب موارد پیچیده‌تر) و سرکلاژ شکمی (برای موارد خاص و شکست روش‌های واژینال).

این عمل معمولاً به صورت انتخابی بین هفته‌های ۱۲ تا ۱۴ بارداری انجام می‌شود، اما سرکلاژ اورژانسی در صورت تشخیص تغییرات در دهانه رحم، ممکن است تا هفته ۲۴ نیز انجام گیرد.

نرخ موفقیت سرکلاژ در به تعویق انداختن زایمان و رساندن بارداری به یک دوره کامل، بالا و در حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد تخمین زده می‌شود، که این آمار برای سرکلاژ شکمی حتی بالاتر است.

تصمیم‌گیری برای انجام سرکلاژ و انتخاب نوع آن کاملاً به سابقه پزشکی بیمار، آناتومی دهانه رحم، بارداری‌های قبلی و تشخیص پزشک متخصص بستگی دارد.

سرکلاژ چیست و چرا انجام می‌شود؟

برای درک اهمیت سرکلاژ، ابتدا باید با مفهوم نارسایی دهانه رحم آشنا شویم. دهانه رحم یا سرویکس، بخش پایینی و باریک رحم است که به واژن متصل می‌شود. در یک بارداری طبیعی، بافت سرویکس که غنی از کلاژن است، تا اواخر سه ماهه سوم محکم و بسته باقی می‌ماند و سپس به تدریج نرم، کوتاه (effacement) و باز (dilation) می‌شود تا برای زایمان آماده گردد. در زنانی که دچار نارسایی دهانه رحم هستند، این فرایند بسیار زودتر از موعد و اغلب به صورت “اتساع بدون درد” (painless dilation) و بدون انقباضات رحمی مشخص رخ می‌دهد.

نارسایی دهانه رحم (Cervical Insufficiency): علت اصلی

نارسایی دهانه رحم که به آن “ضعف سرویکس” نیز گفته می‌شود، به حالتی اطلاق می‌گردد که بافت سرویکس توانایی ساختاری لازم برای تحمل وزن جنین در حال رشد، کیسه آب و جفت را ندارد. این ضعف می‌تواند ناشی از عوامل مختلفی باشد:

عوامل مادرزادی: برخی زنان با ناهنجاری‌های ساختاری در رحم یا سرویکس به دنیا می‌آیند. شرایط ژنتیکی که بر تولید کلاژن تأثیر می‌گذارند، مانند سندروم اهلرز-دنلوس (Ehlers-Danlos syndrome)، نیز می‌توانند باعث ضعف بافت همبند سرویکس شوند.
آسیب‌های فیزیکی (تروما): این شایع‌ترین علت است. آسیب به دهانه رحم در حین زایمان‌های دشوار قبلی، پارگی‌های سرویکس، یا اقدامات پزشکی مانند اتساع و کورتاژ (D&C) مکرر می‌تواند به فیبرهای عضلانی و کلاژن سرویکس آسیب بزند. همچنین، جراحی‌هایی مانند نمونه‌برداری مخروطی (Cone Biopsy) یا روش LEEP که برای برداشتن سلول‌های پیش‌سرطانی انجام می‌شوند، با حذف بخشی از بافت سرویکس، آن را کوتاه‌تر و ضعیف‌تر می‌کنند.
قرار گرفتن در معرض DES: زنانی که مادرانشان در دوران بارداری (بین دهه ۱۹۴۰ تا ۱۹۷۰) داروی دی‌اتیل‌استیل بسترول (DES) را برای جلوگیری از سقط مصرف کرده‌اند، ممکن است در معرض ناهنجاری‌های ساختاری رحم، از جمله سرویکس T-شکل و ضعیف، باشند.

چه کسانی کاندیدای مناسبی برای سرکلاژ هستند؟

تصمیم برای انجام سرکلاژ بر اساس دستورالعمل‌های مشخصی که توسط نهادهای معتبر پزشکی مانند کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا (ACOG) ارائه شده، گرفته می‌شود. این تصمیم‌گیری بر اساس یکی از سه سناریوی اصلی زیر است:

سرکلاژ مبتنی بر سابقه (History-indicated): این نوع سرکلاژ به صورت پیشگیرانه برای زنانی انجام می‌شود که سابقه واضح یک یا چند مورد از دست دادن بارداری در سه ماهه دوم (معمولاً بین هفته‌های ۱۶ تا ۲۴) دارند که با اتساع بدون درد سرویکس همراه بوده است. در این افراد، سرکلاژ بدون انتظار برای بروز تغییرات در بارداری فعلی، معمولاً بین هفته‌های ۱۲ تا ۱۴ انجام می‌شود.
سرکلاژ مبتنی بر سونوگرافی (Ultrasound-indicated): این رویکرد برای زنانی با سابقه زایمان زودرس (قبل از هفته ۳۴) یا سایر عوامل خطر در نظر گرفته می‌شود. این زنان تحت نظارت دقیق با سونوگرافی ترانس‌واژینال قرار می‌گیرند. اگر در این سونوگرافی‌ها قبل از هفته ۲۴، طول دهانه رحم کمتر از ۲۵ میلی‌متر اندازه‌گیری شود یا پدیده‌ای به نام “funneling” (قیفی شدن) مشاهده گردد (که در آن بخش داخلی سرویکس شروع به باز شدن کرده و شکل U یا V به خود می‌گیرد)، سرکلاژ توصیه می‌شود.
سرکلاژ اورژانسی یا درمانی (Physical exam-indicated): این نوع سرکلاژ که به آن “سرکلاژ نجات” نیز می‌گویند، برای زنانی انجام می‌شود که در یک معاینه فیزیکی روتین یا به دلیل علائمی مانند فشار لگنی، مشخص می‌شود که دهانه رحمشان به طور قابل توجهی باز شده است (معمولاً ۱ تا ۴ سانتی‌متر) و کیسه آب ممکن است از طریق دهانه رحم بیرون زده باشد (prolapsing membranes). این نوع سرکلاژ با ریسک بالاتری از عفونت و پارگی کیسه آب همراه است، اما می‌تواند تنها شانس برای ادامه بارداری باشد.

انواع اصلی روش‌های سرکلاژ

سه روش اصلی برای انجام سرکلاژ وجود دارد که انتخاب بین آن‌ها به شرایط بیمار، آناتومی سرویکس و تجربه جراح بستگی دارد.

سرکلاژ مک‌دونالد (McDonald Cerclage)

این روش، رایج‌ترین، سریع‌ترین و ساده‌ترین نوع سرکلاژ واژینال است. در روش مک‌دونالد، جراح با استفاده از یک سوزن منحنی بزرگ، یک نخ بخیه غیرقابل جذب را مانند بند یک کیسه (Purse-string suture) از میان بافت بیرونی دهانه رحم عبور می‌دهد. سپس دو سر نخ به هم گره زده شده و محکم می‌شود تا ورودی سرویکس بسته شود.

مزایا: انجام آن نسبتاً سریع است، نیاز به برش بافتی ندارد و به همین دلیل خونریزی و آسیب به بافت کمتر است.
معایب: بخیه در قسمت پایین‌تری از سرویکس قرار می‌گیرد و ممکن است در موارد نارسایی شدید یا سرویکس بسیار کوتاه، استحکام کافی را نداشته باشد.
برداشتن بخیه: این بخیه معمولاً به سادگی و به صورت سرپایی در مطب پزشک، بدون نیاز به بیهوشی، در حدود هفته ۳۶ تا ۳۷ بارداری یا با شروع علائم زایمان، برداشته می‌شود تا امکان زایمان طبیعی فراهم گردد.

سرکلاژ شیرودکار (Shirodkar Cerclage)

روش شیرودکار یک تکنیک تهاجمی‌تر و پیچیده‌تر است که اغلب برای مواردی که سرکلاژ مک‌دونالد ناموفق بوده یا سرویکس بسیار کوتاه و آسیب‌دیده است، به کار می‌رود. در این تکنیک، جراح برش‌های کوچکی در مخاط پوشاننده دهانه رحم (نزدیک به محل اتصال واژن) ایجاد می‌کند. با کنار زدن بافت‌ها (مانند مثانه)، نوار بخیه در سطح بسیار بالاتری از سرویکس و نزدیک به ورودی داخلی رحم قرار داده می‌شود. سپس مخاط روی بخیه را می‌پوشاند تا بخیه کاملاً دفن شود.

مزایا: بخیه در موقعیت بالاتر و مستحکم‌تری قرار می‌گیرد و چون توسط بافت پوشانده می‌شود، کمتر در معرض باکتری‌های واژن قرار دارد و ریسک عفونت را کاهش می‌دهد.
معایب: نیاز به برش و تشریح بافتی بیشتری دارد، زمان عمل طولانی‌تر است و ریسک خونریزی حین عمل کمی بالاتر است.
برداشتن بخیه: بسته به نظر جراح، بخیه شیرودکار ممکن است در اواخر بارداری (که نیازمند بیهوشی است) برداشته شود، یا به صورت دائمی باقی بماند که در این صورت، زایمان حتماً باید به روش سزارین انجام شود.

سرکلاژ شکمی (Abdominal Cerclage)

سرکلاژ ترانس‌ابدومینال (Transabdominal Cerclage یا TAC) یک روش بسیار تخصصی است که برای موارد پیچیده و دشوار در نظر گرفته می‌شود. این عمل از طریق یک برش افقی در پایین شکم (مانند سزارین) که به آن لاپاراتومی می‌گویند، یا به روش کم‌تهاجمی لاپاراسکوپی (جراحی با چند سوراخ کوچک) انجام می‌شود. در این روش، یک نوار بخیه در محل اتصال دهانه رحم به قسمت پایینی رحم، یعنی بالاترین نقطه ممکن، قرار داده می‌شود.

این روش برای بیمارانی مناسب است که:

دهانه رحم آن‌ها به دلیل جراحی‌های قبلی بسیار کوتاه، آسیب‌دیده یا عملاً وجود ندارد.
سرکلاژ واژینال در بارداری‌های قبلی آن‌ها با شکست مواجه شده است.
مزایا: بالاترین نرخ موفقیت (بیش از ۹۵٪) را دارد، زیرا بخیه کاملاً از محیط واژن و هرگونه فشار مستقیم دور است و استحکام فوق‌العاده‌ای ایجاد می‌کند. این روش می‌تواند حتی قبل از بارداری نیز انجام شود.
معایب: یک جراحی بزرگ شکمی محسوب می‌شود، نیاز به بیهوشی عمومی دارد و دوره بهبودی آن طولانی‌تر است. این بخیه همیشه دائمی است و زایمان در تمام بارداری‌های فعلی و آینده باید به روش سزارین انجام شود.

مقایسه روش‌های مختلف سرکلاژ

انتخاب بین این روش‌ها یک موازنه بین سادگی، تهاجمی بودن، میزان موفقیت و پیامدهای آن برای زایمان است. سرکلاژ مک‌دونالد ساده‌ترین گزینه با قابلیت زایمان طبیعی است، در حالی که سرکلاژ شکمی بالاترین موفقیت را با هزینه یک جراحی بزرگ و سزارین قطعی ارائه می‌دهد. روش شیرودکار نیز گزینه‌ای میانی برای موارد پیچیده‌تر است.

جدول مقایسه‌ای انواع سرکلاژ

ویژگی	سرکلاژ مک‌دونالد	سرکلاژ شیرودکار	سرکلاژ شکمی (TAC)
روش دسترسی	واژینال	واژینال	شکمی (لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی)
محل بخیه	سطح خارجی و پایین سرویکس	زیر مخاط، بالاتر از مک‌دونالد	محل اتصال رحم به سرویکس (بسیار بالا)
زمان انجام	معمولاً هفته ۱۲-۱۴	معمولاً هفته ۱۲-۱۴	قبل از بارداری یا اوایل بارداری (هفته ۱۰-۱۲)
نوع بیهوشی	بی‌حسی نخاعی (اسپاینال) یا عمومی	بی‌حسی نخاعی (اسپاینال) یا عمومی	بیهوشی عمومی
برداشتن بخیه	بله، حدود هفته ۳۷	ممکن است دائمی باشد	دائمی است
نیاز به سزارین	خیر، امکان زایمان طبیعی وجود دارد	اغلب توصیه می‌شود	بله، همیشه الزامی است
نرخ موفقیت	حدود ۸۰-۹۰٪	کمی بالاتر از مک‌دونالد	بالاترین نرخ (بیش از ۹۵٪)
موارد استفاده	رایج‌ترین موارد نارسایی سرویکس	سرویکس کوتاه، موارد پیچیده‌تر	شکست سرکلاژ واژینال، آناتومی نامناسب سرویکس

آمادگی برای عمل و مراقبت‌های بعد از آن

مهم: قبل از هرگونه اقدام درمانی، حتماً با پزشک یا داروساز خود مشورت کنید.

فرایند سرکلاژ نیازمند آمادگی‌های قبل از عمل و مراقبت‌های دقیق پس از آن برای به حداقل رساندن خطرات و افزایش شانس موفقیت است.

اقدامات قبل از عمل

قبل از انجام سرکلاژ، پزشک چندین اقدام را انجام می‌دهد:

سونوگرافی دقیق: برای تأیید سلامت و ضربان قلب جنین، رد ناهنجاری‌های عمده و اندازه‌گیری دقیق طول سرویکس.
غربالگری عفونت: نمونه‌برداری از واژن برای اطمینان از عدم وجود عفونت‌هایی مانند واژینوز باکتریایی، کلامیدیا یا سوزاک. انجام سرکلاژ در حضور عفونت می‌تواند آن را به داخل رحم منتقل کرده و منجر به عوارض جدی شود.
آمنیوسنتز (در موارد خاص): در سرکلاژهای اورژانسی، ممکن است پزشک برای رد عفونت داخل مایع آمنیوتیک (کوریوآمنیونیت)، آمنیوسنتز را توصیه کند.
مشاوره بیهوشی: شما با متخصص بیهوشی در مورد گزینه‌های موجود (بی‌حسی نخاعی یا بیهوشی عمومی) و مزایا و معایب هرکدام صحبت خواهید کرد.
دستورالعمل‌های ناشتایی: از شما خواسته می‌شود که برای ۸ ساعت قبل از عمل از خوردن و آشامیدن خودداری کنید.

مراقبت‌های پس از عمل و خطرات احتمالی

پس از عمل، برای چند ساعت تا چند روز در بیمارستان تحت نظر خواهید بود.

مراقبت‌های اولیه: لکه‌بینی خفیف، گرفتگی عضلات یا درد خفیف برای چند روز طبیعی است. پزشک ممکن است برای جلوگیری از عفونت، آنتی‌بیوتیک و برای کنترل انقباضات، داروهای توکولیتیک (ضد انقباض) تجویز کند.
استراحت: توصیه می‌شود برای ۲۴ تا ۷۲ ساعت اول استراحت مطلق یا نسبی داشته باشید. پس از آن، باید از فعالیت‌های سنگین، بلند کردن اجسام سنگین (معمولاً بیش از ۵ کیلوگرم) و ورزش‌های شدید تا پایان بارداری خودداری کنید.
محدودیت رابطه جنسی: اکثر پزشکان توصیه می‌کنند که تا پایان بارداری از رابطه جنسی (دخول) پرهیز شود تا از تحریک سرویکس و خطر عفونت جلوگیری گردد.

اگرچه سرکلاژ یک روش ایمن است، اما با خطراتی همراه است:

پارگی زودرس کیسه آب (PPROM): عبور سوزن از بافت سرویکس می‌تواند باعث ایجاد یک پارگی کوچک و نشت مایع آمنیوتیک شود.
عفونت کوریوآمنیونیت: عفونت پرده‌های جنینی که یک عارضه جدی است و علائم آن شامل تب، درد رحم و ترشحات بدبو است.
تحریک انقباضات رحمی: گاهی خود عمل می‌تواند باعث شروع انقباضات و زایمان زودرس شود.
آسیب به سرویکس یا مثانه: این عوارض نادر هستند اما ممکن است در حین جراحی رخ دهند.
تنگی دهانه رحم (Cervical Dystocia): در موارد نادر، بافت اسکار ناشی از سرکلاژ می‌تواند باعث شود که سرویکس در زایمان‌های آینده به درستی باز نشود.

پرسش‌های متداول (FAQ)

۱. آیا عمل سرکلاژ دردناک است؟ عمل سرکلاژ تحت بی‌حسی یا بیهوشی انجام می‌شود، بنابراین در حین عمل کاملاً بدون درد خواهید بود. پس از به هوش آمدن، ممکن است برای چند روز گرفتگی خفیف یا دردی شبیه به دردهای قاعدگی را تجربه کنید. این درد معمولاً با مسکن‌های بدون نسخه و مجاز در بارداری مانند استامینوفن به خوبی کنترل می‌شود.

۲. تفاوت سرکلاژ انتخابی (elective) و اورژانسی (emergent) چیست؟ سرکلاژ انتخابی در شرایط کنترل‌شده، بر اساس سابقه پزشکی و قبل از بروز هرگونه تغییر در سرویکس انجام می‌شود. این عمل بالاترین میزان موفقیت و کمترین میزان عوارض را دارد. سرکلاژ اورژانسی در شرایط بحرانی و زمانی انجام می‌شود که سرویکس عملاً باز شده است. این عمل از نظر فنی دشوارتر است، ریسک عفونت و پارگی کیسه آب در آن بالاتر است و با استرس روانی بیشتری برای بیمار همراه است، اما اغلب تنها شانس برای نجات بارداری محسوب می‌شود.

۳. آیا بعد از سرکلاژ می‌توانم به فعالیت‌های روزمره خود ادامه دهم؟ این موضوع کاملاً به شرایط فردی شما و نظر پزشک بستگی دارد. اکثر زنان می‌توانند پس از یک دوره استراحت اولیه، به فعالیت‌های سبک مانند کارهای دفتری و خانگی بازگردند. با این حال، باید از کارهای نیازمند زور زدن، ایستادن‌های طولانی‌مدت و ورزش‌های شدید پرهیز کنید. به بدن خود گوش دهید و هر زمان احساس خستگی یا فشار کردید، استراحت کنید.

۴. علائم هشداردهنده‌ای که پس از سرکلاژ باید به آن‌ها توجه کنم چیست؟ در صورت مشاهده هر یک از علائم زیر، بدون تردید و فوراً با پزشک خود تماس بگیرید یا به اورژانس مراجعه کنید:

انقباضات منظم و دردناک شکم یا کمر که با استراحت بهتر نمی‌شوند.
نشت هرگونه مایع از واژن (چه به صورت یک جریان ناگهانی و چه به صورت نم‌نم مداوم).
خونریزی واژینال که شدیدتر از لکه‌بینی باشد.
تب بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا لرز.
ترشحات واژینال با رنگ سبز یا زرد و بوی نامطبوع.

۵. آیا سرکلاژ موفقیت بارداری را تضمین می‌کند؟ سرکلاژ موفقیت بارداری را تضمین نمی‌کند، اما یک ابزار بسیار قدرتمند است که شانس به تعویق انداختن زایمان و رساندن جنین به یک سن بارداری قابل حیات (viability) و حتی به دوره کامل (full-term) را به طور چشمگیری افزایش می‌دهد. این روش بخشی از یک برنامه مدیریتی جامع است که ممکن است شامل درمان‌های دیگر مانند مصرف پروژسترون و نظارت دقیق و مکرر بر طول سرویکس باشد.

راهکارهای نهایی برای مدیریت نارسایی دهانه رحم

نارسایی دهانه رحم یک تشخیص پزشکی است که می‌تواند با اضطراب و عدم قطعیت زیادی همراه باشد. با این حال، سرکلاژ به عنوان یک مداخله پزشکی قدرتمند، توانسته است چشم‌انداز بارداری را برای هزاران زن در سراسر جهان به طور کامل تغییر دهد. انتخاب روش مناسب چه مک‌دونالد، چه شیرودکار و چه سرکلاژ شکمی یک تصمیم حیاتی است که در یک گفتگوی شفاف و مشترک بین شما و پزشکتان و بر اساس یک ارزیابی دقیق پزشکی صورت می‌گیرد.

موفقیت این مسیر تنها به مهارت جراح بستگی ندارد، بلکه به همکاری نزدیک شما با تیم پزشکی، رعایت دقیق محدودیت‌ها و مراقبت‌های پس از عمل، و گزارش فوری هرگونه علامت هشداردهنده نیز وابسته است. به یاد داشته باشید که شما یک عضو فعال در تیم مراقبتی خود هستید. نظارت دقیق بر بارداری از طریق سونوگرافی‌های منظم و معاینات پزشکی، بخش جدایی‌ناپذیر این مسیر است. سرکلاژ ابزاری برای خریدن زمان گران‌بها برای رشد و تکامل جنین شما در امن‌ترین مکان ممکن، یعنی رحم مادر، است.

برای ارزیابی دقیق شرایط خود و دریافت یک برنامه مراقبتی شخصی‌سازی‌شده که بهترین نتیجه ممکن را برای شما و فرزندتان به همراه داشته باشد، حتماً با پزشک متخصص زنان و زایمان یا متخصص طب مادر و جنین (پریناتولوژیست) مشورت کنید.