آیا پس از هیسترکتومی باید هورمون درمانی دریافت کنم؟

هورمون درمانی پس از هیسترکتومی: راهنمای کامل برای تصمیم‌گیری آگاهانه

تصمیم‌گیری در مورد شروع یا عدم شروع هورمون درمانی (HT) پس از عمل هیسترکتومی (برداشتن رحم)، یکی از مهم‌ترین و گاهی پیچیده‌ترین انتخاب‌هایی است که یک زن در مسیر سلامت خود با آن روبرو می‌شود. این تصمیم، دنیایی از سوالات را به همراه دارد: آیا این درمان برای من ضروری است؟ مزایای آن چیست و چه خطراتی را باید در نظر بگیرم؟ پاسخ به این سوالات، یک “بله” یا “خیر” ساده نیست و به مجموعه‌ای از عوامل فردی، به‌ویژه یک عامل کلیدی، بستگی دارد: آیا تخمدان‌ها نیز همراه با رحم برداشته شده‌اند یا خیر؟

این مقاله جامع، به عنوان یک راهنمای مبتنی بر شواهد، برای روشن کردن این مسیر طراحی شده است. ما به شما کمک می‌کنیم تا با درک عمیق‌تری از تغییرات بدن خود پس از هیسترکتومی، انواع مختلف هورمون درمانی، و ارزیابی دقیق مزایا و خطرات، بتوانید گفتگوی آگاهانه‌تری با پزشک خود داشته باشید و بهترین تصمیم را برای کیفیت زندگی و سلامت بلندمدت خود اتخاذ کنید. از تعریف یائسگی جراحی گرفته تا بررسی آخرین یافته‌های علمی، با ما همراه باشید تا به تمام سوالات شما پاسخ دهیم.

هزینه عمل هیسترکتومی در تهران (تعرفه های دولتی و خصوصی)

سلب مسئولیت مهم این مقاله صرفاً جهت اطلاع‌رسانی و افزایش آگاهی تهیه شده است و به هیچ عنوان جایگزین تشخیص، توصیه یا درمان حرفه‌ای پزشکی نیست. تصمیم‌گیری برای شروع، ادامه یا قطع هورمون درمانی باید حتماً با مشورت دقیق پزشک متخصص زنان یا غدد و با در نظر گرفتن تاریخچه کامل پزشکی و شرایط منحصر به فرد شما انجام شود.

نکات کلیدی در یک نگاه

• حفظ یا برداشتن تخمدان‌ها، عامل تعیین‌کننده است: نیاز به هورمون درمانی بیش از آنکه به برداشتن رحم مربوط باشد، به سرنوشت تخمدان‌ها (عمل اوفورکتومی) بستگی دارد.
• یائسگی جراحی، یک تغییر ناگهانی است: زنانی که هر دو تخمدانشان برداشته می‌شود، بلافاصله وارد یائسگی جراحی می‌شوند. اگر این اتفاق قبل از سن یائسگی طبیعی (حدود ۵۱ سالگی) رخ دهد، این افراد کاندیداهای اصلی برای دریافت هورمون درمانی هستند.
• استروژن به‌تنهایی برای زنان بدون رحم: شکل استاندارد هورمون درمانی برای زنانی که هیسترکتومی شده‌اند، استروژن درمانی (ET) است، زیرا دیگر نیازی به هورمون پروژسترون برای محافظت از دیواره رحم وجود ندارد.
• مزایا فراتر از تسکین علائم است: هورمون درمانی علاوه بر کنترل مؤثر گرگرفتگی و تعریق شبانه، نقش حیاتی در حفظ تراکم استخوان، بهبود سلامت واژن و در صورت شروع به‌موقع، کاهش ریسک برخی بیماری‌های مزمن دارد.
• ارزیابی ریسک‌ها ضروری است: خطراتی مانند افزایش احتمال لخته شدن خون و سکته مغزی، اگرچه اندک، اما واقعی هستند و باید به‌دقت در برابر مزایای بالقوه برای هر فرد سنجیده شوند.

بخش اول: درک هیسترکتومی و تأثیر آن بر هورمون‌ها

هیسترکتومی چیست و چرا انجام می‌شود؟

هیسترکتومی یک عمل جراحی برای برداشتن رحم است. این عمل یکی از شایع‌ترین جراحی‌ها در زنان است و به دلایل مختلفی انجام می‌شود، از جمله:

• فیبروم‌های رحمی (میوم‌ها): تومورهای خوش‌خیمی که باعث درد، خونریزی شدید یا فشار بر سایر ارگان‌ها می‌شوند.
• اندومتریوز: شرایطی که در آن بافتی مشابه دیواره داخلی رحم در خارج از آن رشد می‌کند و باعث درد شدید و مشکلات دیگر می‌شود.
• خونریزی غیرطبیعی و شدید واژینال: زمانی که سایر درمان‌ها مؤثر نبوده‌اند.
• پرولاپس یا افتادگی رحم: وضعیتی که رحم به داخل واژن می‌لغزد.
• سرطان: درمان سرطان رحم، دهانه رحم، یا تخمدان‌ها.

تفاوت حیاتی: آیا تخمدان‌ها برداشته شده‌اند؟

این مهم‌ترین سوالی است که آینده هورمونی شما را پس از هیسترکتومی مشخص می‌کند.

• هیسترکتومی با حفظ تخمدان‌ها (Ovaries Conserved): در این حالت، فقط رحم برداشته می‌شود و تخمدان‌ها در جای خود باقی می‌مانند. از آنجایی که تخمدان‌ها منبع اصلی تولید هورمون‌های زنانه (استروژن و پروژسترون) هستند، تولید هورمون در بدن شما ادامه خواهد یافت. شما علائم یائسگی را تجربه نخواهید کرد و قاعدگی شما متوقف می‌شود (چون رحمی برای خونریزی وجود ندارد)، اما در زمان طبیعی خود (معمولاً بین ۴۵ تا ۵۵ سالگی) وارد یائسگی خواهید شد. در این سناریو، معمولاً نیازی به هورمون درمانی فوری نیست.
• هیسترکتومی همراه با اوفورکتومی دوطرفه (Bilateral Oophorectomy): در این عمل، علاوه بر رحم، هر دو تخمدان نیز برداشته می‌شوند. با حذف تخمدان‌ها، منبع اصلی تولید استروژن بدن از بین می‌رود و شما بلافاصله پس از جراحی، صرف‌نظر از سنتان، وارد وضعیتی به نام یائسگی جراحی (Surgical Menopause) می‌شوید. این نوع یائسگی با افت ناگهانی و شدید سطح هورمون‌ها مشخص می‌شود و علائم آن (مانند گرگرفتگی، تعریق شبانه، و خشکی واژن) اغلب بسیار شدیدتر و ناگهانی‌تر از یائسگی طبیعی است. این گروه از زنان، اصلی‌ترین کاندیداها برای بررسی هورمون درمانی هستند.

بخش دوم: هورمون درمانی (HT) چیست؟

آشنایی با هورمون درمانی جایگزین (HT)

هورمون درمانی که گاهی هورمون درمانی جایگزین (HRT) نیز نامیده می‌شود، یک رویکرد درمانی برای جایگزینی هورمون‌هایی است که بدن دیگر به میزان کافی تولید نمی‌کند. هدف اصلی آن، کاهش علائم متوسط تا شدید یائسگی و پیشگیری از مشکلات بلندمدت ناشی از کمبود استروژن، مانند پوکی استخوان است.

انواع اصلی HT پس از هیسترکتومی

• استروژن درمانی (Estrogen Therapy – ET): این روش، استاندارد طلایی برای زنانی است که هیسترکتومی شده‌اند. در این حالت، شما فقط هورمون استروژن را دریافت می‌کنید. از آنجایی که رحمی وجود ندارد، دیگر نگرانی در مورد افزایش ریسک سرطان رحم (که با مصرف استروژن به‌تنهایی در زنان دارای رحم مرتبط است) وجود ندارد. بنابراین، نیازی به افزودن هورمون پروژسترون نیست. استروژن به اشکال مختلفی مانند قرص، پچ پوستی، ژل، اسپری یا حلقه واژینال موجود است.
• استروژن-پروژستین درمانی (Estrogen-Progestin Therapy – EPT): این نوع درمان برای زنانی است که هنوز رحم خود را دارند. پروژسترون (یا یک پروژستین سنتتیک) به درمان اضافه می‌شود تا از رشد بیش از حد دیواره رحم (هیپرپلازی آندومتر) و افزایش خطر سرطان رحم جلوگیری کند. این روش معمولاً برای زنانی که هیسترکتومی شده‌اند، کاربردی ندارد.

بخش سوم: مزایای هورمون درمانی پس از هیسترکتومی

چرا باید هورمون درمانی را در نظر گرفت؟

برای زنانی که دچار یائسگی جراحی شده‌اند، به‌ویژه در سنین پایین‌تر، مزایای هورمون درمانی می‌تواند بسیار قابل توجه باشد و کیفیت زندگی را به شدت بهبود بخشد.

• تسکین قدرتمند علائم وازوموتور (VMS): گرگرفتگی و تعریق شبانه از شایع‌ترین و آزاردهنده‌ترین علائم یائسگی هستند. بر اساس بیانیه انجمن یائسگی آمریکای شمالی (NAMS)، هورمون درمانی مؤثرترین روش موجود برای درمان این علائم است و می‌تواند فراوانی و شدت آن‌ها را تا بیش از ۷۵٪ کاهش دهد. این به معنای خواب بهتر، اضطراب کمتر و راحتی بیشتر در طول روز است.
• محافظت از سلامت استخوان‌ها: استروژن نقش حیاتی در حفظ تراکم و استحکام استخوان‌ها دارد. افت ناگهانی استروژن در یائسگی جراحی، روند پوکی استخوان (استئوپروز) را تسریع می‌کند و شما را در معرض خطر شکستگی‌های ناتوان‌کننده قرار می‌دهد. شروع به‌موقع استروژن درمانی، این روند را به شکل مؤثری کند کرده و از استخوان‌های شما محافظت می‌کند.
• بهبود سلامت دستگاه تناسلی-ادراری (GSM): کمبود استروژن باعث نازک شدن، خشک شدن و کاهش خاصیت ارتجاعی بافت‌های واژن و مجاری ادراری می‌شود. این وضعیت که به آن “سندرم تناسلی-ادراری یائسگی” می‌گویند، می‌تواند منجر به خشکی واژن، درد هنگام نزدیکی (دیسپارونی)، سوزش، خارش و افزایش عفونت‌های ادراری شود. استروژن درمانی (چه به صورت سیستمیک و چه موضعی) این علائم را به طور چشمگیری بهبود می‌بخشد.
• تأثیر بالقوه بر سلامت قلب و عروق (فرضیه زمان‌بندی): تحقیقات گسترده، به‌ویژه مطالعات تکمیلی “ابتکار سلامت زنان” (WHI)، به مفهومی به نام “پنجره فرصت” یا “فرضیه زمان‌بندی” اشاره دارند. بر اساس این فرضیه، شروع هورمون درمانی در زنان جوان‌تر (زیر ۶۰ سال) یا طی ۱۰ سال اول پس از شروع یائسگی، نه تنها بی‌خطر است، بلکه ممکن است اثر محافظتی بر روی قلب داشته باشد و ریسک بیماری عروق کرونر را کاهش دهد.
• بهبود خلق‌وخو، خواب و کیفیت کلی زندگی: با کنترل علائم فیزیکی مانند گرگرفتگی و بهبود خواب، هورمون درمانی می‌تواند به طور غیرمستقیم به بهبود نوسانات خلقی، کاهش تحریک‌پذیری و افزایش سطح انرژی و تمرکز کمک کند.

بخش چهارم: خطرات و ملاحظات مهم در هورمون درمانی

مهم: قبل از هرگونه اقدام درمانی، حتماً با پزشک یا داروساز خود مشورت کنید.

تصمیم برای شروع HT نیازمند یک نگاه متعادل و آگاهی از خطرات احتمالی است. هرچند بسیاری از نگرانی‌های اولیه که در اوایل دهه ۲۰۰۰ مطرح شد، امروزه با درک بهتری از داده‌ها تعدیل شده‌اند.

• ریسک لخته‌های خونی: استروژن درمانی، به‌ویژه به شکل قرص خوراکی، می‌تواند خطر تشکیل لخته‌های خون در پاها (ترومبوز ورید عمقی – DVT) یا ریه‌ها (آمبولی ریه – PE) را اندکی افزایش دهد. خبر خوب این است که به نظر می‌رسد استفاده از استروژن از طریق پوست (Transdermal)، مانند پچ یا ژل، این خطر را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد یا حتی از بین می‌برد، زیرا استروژن مستقیماً وارد جریان خون شده و از کبد عبور نمی‌کند.
• ریسک سکته مغزی: مطالعات نشان داده‌اند که این ریسک نیز با استروژن درمانی اندکی افزایش می‌یابد. با این حال، این خطر به شدت به سن و زمان شروع درمان بستگی دارد. ریسک مطلق برای زنان جوان‌تر (دهه ۵۰ زندگی) بسیار پایین است و با افزایش سن، بیشتر می‌شود.
• ریسک سرطان پستان (یک نکته بسیار مهم): این یکی از بزرگترین نگرانی‌ها برای زنان بوده است. اما داده‌های علمی بسیار واضح هستند: مطالعات بزرگ و معتبر (از جمله WHI) نشان داده‌اند که استروژن درمانی به‌تنهایی (ET)، یعنی نوعی از درمان که زنان پس از هیسترکتومی دریافت می‌کنند، خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش نمی‌دهد و حتی ممکن است پس از سال‌ها استفاده، این خطر را اندکی کاهش دهد. افزایش ریسک مشاهده‌شده در مطالعات، عمدتاً مربوط به درمان ترکیبی استروژن و پروژستین (EPT) بوده است.
• بیماری‌های کیسه صفرا: هورمون درمانی می‌تواند خطر ابتلا به سنگ کیسه صفرا را افزایش دهد.

بخش پنجم: چه کسانی نباید از هورمون درمانی استفاده کنند؟ (موارد منع مصرف)

هورمون درمانی برای همه مناسب نیست. در صورت داشتن هر یک از شرایط زیر، شما کاندیدای مناسبی برای HT سیستمیک نخواهید بود:

• سابقه شخصی سرطان پستان یا سرطان آندومتر (رحم).
• سابقه لخته خون (DVT یا آمبولی ریه)، سکته مغزی یا حمله قلبی.
• بیماری فعال و شدید کبدی.
• خونریزی واژینال تشخیص داده‌نشده و با علت نامشخص.
• فشار خون بالای کنترل‌نشده.
• مشکوک بودن به بارداری.

بخش ششم: جایگزین‌های هورمون درمانی

اگر HT برای شما مناسب نیست، چه گزینه‌هایی وجود دارد؟

اگر به دلیل موارد منع مصرف نمی‌توانید از HT استفاده کنید یا ترجیح شخصی شما عدم استفاده از هورمون است، گزینه‌های مؤثری برای مدیریت علائم وجود دارد.

• داروهای غیرهورمونی تجویزی:
  • داروهای ضدافسردگی (SSRIs/SNRIs): دوز پایین داروهایی مانند ونلافاکسین، پاروکستین و اس‌سیتالوپرام ثابت کرده‌اند که در کاهش شدت و فراوانی گرگرفتگی مؤثر هستند.
  • گاباپنتین: این دارو که معمولاً برای تشنج یا دردهای عصبی استفاده می‌شود، در کنترل گرگرفتگی، به‌ویژه تعریق شبانه، مؤثر است.
  • کلونیدین: دارویی برای فشار خون که می‌تواند به کاهش گرگرفتگی نیز کمک کند.
• تغییرات سبک زندگی و درمان‌های مکمل:
  • سبک زندگی: ورزش منظم، حفظ وزن سالم، مدیریت استرس از طریق یوگا یا مدیتیشن، ترک سیگار و الکل، و پوشیدن لباس‌های نخی و لایه‌لایه می‌تواند به مدیریت علائم کمک کند.
  • درمان‌های مکمل: شواهد علمی در مورد اثربخشی مکمل‌های گیاهی مانند کوهوش سیاه، ایزوفلاون‌های سویا، یا شبدر قرمز متناقض است. در حالی که برخی زنان از آن‌ها احساس بهبودی می‌کنند، مطالعات علمی نتایج قطعی نشان نداده‌اند. مهم است که قبل از مصرف هرگونه مکمل گیاهی با پزشک خود مشورت کنید، زیرا می‌توانند با سایر داروها تداخل داشته باشند.

بخش هفتم: تصمیم‌گیری آگاهانه: چگونه با پزشک خود صحبت کنیم؟

گفتگو با پزشک، سنگ بنای یک تصمیم‌گیری درست است. با آمادگی کامل به جلسه مشاوره بروید.

جدول مقایسه‌ای: ارزیابی نیاز به هورمون درمانی پس از هیسترکتومی

سناریو	مزایای احتمالی کلیدی	خطرات احتمالی کلیدی	توصیه کلی
زن ۴۲ ساله، هیسترکتومی و اوفورکتومی، علائم شدید گرگرفتگی و بی‌خوابی	تسکین قوی علائم، پیشگیری از پوکی استخوان، حفظ سلامت قلبی-عروقی، بهبود کیفیت زندگی.	ریسک پایین لخته خون (با پچ کمتر)، ریسک پایین سکته.	به شدت توصیه به مشورت برای شروع استروژن درمانی (ET) حداقل تا رسیدن به سن یائسگی طبیعی می‌شود.
زن ۵۴ ساله، هیسترکتومی و اوفورکتومی، علائم متوسط، سابقه خانوادگی پوکی استخوان	تسکین علائم، محافظت بسیار مؤثر از استخوان‌ها.	ریسک اندک لخته خون و سکته (بسته به سلامت عمومی).	کاندیدای بسیار خوب برای ET. مزایای محافظت از استخوان احتمالاً بر خطرات غلبه می‌کند.
زن ۶۳ ساله، هیسترکتومی ۱۰ سال پیش، بدون درمان، اکنون دچار خشکی شدید واژن	درمان بسیار مؤثر خشکی واژن و مشکلات ادراری.	شروع HT سیستمیک در این سن ریسک بالاتری دارد (قلبی-عروقی).	استفاده از استروژن موضعی واژینال (کرم، حلقه) بهترین و ایمن‌ترین گزینه است.
زن ۴۸ ساله، فقط هیسترکتومی (تخمدان‌ها حفظ شده)، بدون علائم یائسگی	در حال حاضر هیچ مزیتی ندارد.	قرار گرفتن در معرض خطرات غیرضروری دارو.	نیازی به هورمون درمانی نیست. باید تحت نظر باشد تا در زمان یائسگی طبیعی گزینه‌ها بررسی شوند.

سوالاتی که باید از پزشک خود بپرسید:

• با توجه به سن، نوع جراحی و سابقه پزشکی من، آیا من کاندیدای خوبی برای هورمون درمانی هستم؟
• کدام نوع (قرص، پچ، ژل) و کدام دوز برای من ایمن‌تر و مؤثرتر است؟
• مهم‌ترین مزایای فردی این درمان برای من چیست؟ (مثلاً محافظت از استخوان)
• مهم‌ترین ریسک‌های فردی این درمان برای من چیست؟
• چه مدت باید این درمان را ادامه دهم و برنامه ما برای ارزیابی مجدد چیست؟
• چه علائم هشداردهنده‌ای (مانند درد پا، تنگی نفس، سردرد شدید) را باید جدی بگیرم و فوراً گزارش دهم؟

پرسش‌های متداول (FAQ)

سوالات رایج درباره هورمون درمانی پس از هیسترکتومی

1. اگر تخمدان‌هایم را نگه داشته‌ام، باز هم به هورمون نیاز دارم؟ معمولاً خیر. تا زمانی که تخمدان‌های شما به طور طبیعی هورمون تولید می‌کنند، نیازی به HT ندارید. شما در زمان طبیعی خود یائسه خواهید شد و در آن زمان می‌توانید با پزشک خود در مورد گزینه‌های مدیریت علائم صحبت کنید.
2. چه مدت باید هورمون درمانی را ادامه دهم؟ هیچ پاسخ یکسانی وجود ندارد. برای زنانی که دچار یائسگی جراحی زودرس می‌شوند، توصیه کلی این است که درمان را حداقل تا سن متوسط یائسگی طبیعی (حدود ۵۱ سالگی) ادامه دهند. پس از آن، تصمیم برای ادامه درمان به صورت سالانه و بر اساس تعادل بین مزایا و خطرات و با مشورت پزشک گرفته می‌شود. شعار امروزی “کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین زمان لازم” است، اما این “زمان” برای هر فرد متفاوت است.
3. آیا هورمون درمانی باعث افزایش وزن می‌شود؟ افزایش وزن در دوران میانسالی شایع است، اما مطالعات علمی بزرگ ارتباط مستقیمی بین هورمون درمانی و افزایش وزن پیدا نکرده‌اند. در واقع، برخی شواهد نشان می‌دهند که HT ممکن است به توزیع چربی و جلوگیری از تجمع آن در ناحیه شکم کمک کند.
4. آیا می‌توانم هورمون درمانی را بعد از ۶۰ سالگی شروع کنم؟ شروع هورمون درمانی سیستمیک برای اولین بار در زنان بالای ۶۰ سال یا بیش از ۱۰ سال پس از یائسگی، به دلیل افزایش ریسک‌های قلبی-عروقی، معمولاً توصیه نمی‌شود. با این حال، برای علائم موضعی مانند خشکی واژن، استفاده از استروژن واژینال با دوز پایین در هر سنی ایمن و مؤثر در نظر گرفته می‌شود.
5. تفاوت بین هورمون‌های “بیوآیدنتیکال” (Bioidentical) و HT استاندارد چیست؟ هورمون‌های بیوآیدنتیکال از نظر شیمیایی ساختاری مشابه هورمون‌های تولید شده توسط بدن انسان دارند. بسیاری از محصولات HT استاندارد که توسط سازمان‌های غذا و دارو تأیید شده‌اند (مانند استرادیول) نیز بیوآیدنتیکال هستند. نگرانی اصلی در مورد محصولات “ترکیبی” بیوآیدنتیکال است که در داروخانه‌های خاصی ساخته می‌شوند، زیرا دوز و ایمنی آن‌ها به اندازه محصولات تأیید شده، مورد مطالعه و نظارت قرار نگرفته است.

راهکارهای نهایی برای مدیریت سلامت پس از هیسترکتومی

تصمیم‌گیری در مورد هورمون درمانی پس از هیسترکتومی یک انتخاب عمیقاً شخصی است. این یک مسیر یکسان برای همه نیست، بلکه مسیری است که با در نظر گرفتن سن شما، نوع جراحی، علائم، سابقه پزشکی و اولویت‌های شخصی شما شکل می‌گیرد. کلید اصلی، درک این موضوع است که نقش محوری را حفظ یا برداشتن تخمدان‌ها ایفا می‌کند.

با مسلح شدن به اطلاعات دقیق و مبتنی بر شواهد، شما در موقعیت بهتری برای یک گفتگوی سازنده و مشترک با پزشک خود قرار می‌گیرید. به یاد داشته باشید که هدف نهایی، دستیابی به بهترین کیفیت زندگی ممکن، هم در کوتاه‌مدت و هم در بلندمدت است.

برای ارزیابی دقیق شرایط پزشکی و گزینه‌های درمانی که به بهترین شکل با نیازهای شما هماهنگ است، همین امروز با یک پزشک متخصص زنان یا متخصص غدد که در زمینه یائسگی تجربه دارد، مشورت کنید.

منابع (Sources)

1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (NAMS)
2. Mayo Clinic – Hormone therapy: Is it right for you?
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – Hormone Therapy for Menopausal Symptoms FAQ
4. National Health Service (NHS), UK – Hysterectomy: Considerations

لیست پزشکان مرتبط:

• 
  سکینه موید محسنیمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  طاهره لبافمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  فرزانه چوبسازمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  حسین آصف جاهمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  فریبا خطیرمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  آزاده اکبری سنهمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  فاطمه امیدی فرمتخصص زنان و زایمان | تهران
• 
  سمانه کاشیجراح و متخصص زنان زایمان نازایی فلوشیپ ناباروری IVF | تهران
• 
  آزاده افضل زادهمتخصص زنان و زایمان، فلوشیپ لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی و اندومتریوز | تهران
• 
  سپیده محمدیمتخصص زنان و زایمان نازایی کولپوسکوپی | تهران
چه امتیازی میدی؟
کپی لینک لینک کپی شد